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Educating global citizens for a changing world

Clemente Family Update 9/01/2021

CPS COVID-19 Student Certification and Verification Form

In response to the COVID-19 pandemic and in an effort to create a safe and healthy environment for our school community, the Chicago Public Schools (“CPS”) will be following the Illinois Department of Public Health (“IDPH”) and Illinois State Board of Education’s (“ISBE”) guidance regarding who should be present onsite in our schools and requiring each student to undergo a daily health screening prior to entering their school building. In accordance with this guidance, parents/guardians must conduct a daily health screening prior to their child departing for school each day. Parents/guardians must report consistent with the instructions outlined below, unless otherwise notified by CPS. This form must be completed and submitted to your child’s school by September 3, 2021 and will be in effect for the first quarter. Parents will be asked to complete this form again for each of the remaining quarters during SY21-22.

Procedures for Certification and Verification of Daily Symptom Screening and Other Related COVID-19 Exposures

As the parent/guardian, I or an adult caregiver for my child, will conduct a daily symptom screening of my child to determine if my child is currently experiencing any of the following COVID-19 symptoms which cannot be attributed to another health condition:

  • Fever (100.4 degrees or higher) or chills
  • Cough
  • Shortness of breath or difficulty breathing
  • Chills
  • Fatigue
  • Muscle and body aches
  • Headache
  • Sore Throat
  • New loss of taste or smell
  • Congestion or runny nose
  • Nausea and/or vomiting
  • Diarrhea
I acknowledge and agree that my child will not be permitted to enter upon a Chicago Public School and will notify the school that my child will be absent on that day, if:

  • My child’s daily symptom screening reveals that my child is experiencing any COVID-19 symptoms which cannot be attributed to another health condition.
  • My child tested positive for COVID-19 within the last 10 days.
  • My child is waiting on the results of a COVID-19 test (excluding CPS school-based screen program).
  • My child is not fully vaccinated and within the past 14 days had close contact with someone diagnosed with COVID-19. (Outside of the classroom setting, the CDC defines “close contact” as “someone who was within 6 feet of an infected person for a cumulative total of 15 minutes or more over a 24-hour period starting from 2 days before illness onset (or, for asymptomatic patients, 2 days prior to test specimen collection) until the time the patient is isolated.”)
  • My child is not fully vaccinated, within the last 10 days my child traveled to a state or territory identified as ORANGE or RED in the City of Chicago Travel Advisory, and my child cannot produce a negative COVID-19 test or qualify for an exception as listed in the Advisory. (Chicago’s Travel Advisory can be found here: https://www.chicago.gov/city/en/sites/covid-19/home/emergency-travel-order.html)
  • My child is not fully vaccinated, and my child traveled internationally within the last 10 days (or 7 days with a negative COVID-19 test upon return).
Collective Responsibility
As our students return to in-person learning five days a week, everyone must do their part to keep our community safe. This means that everyone in the CPS family, including students, parents/guardians, teachers and staff must practice the same safety measures that our students are using in-person at school. Therefore, in order to keep our school communities safe, you agree to the following:
  • Adhere to social distancing, wearing cloth face coverings or masks, and practicing good hand hygiene at school or home and in your social pods and community;
  • Adhere to quarantining requirements for the appropriate number of days depending on the travel location;
  • Observe and teach the same healthy hygiene habits we use at school at home: 20-second hand washing, appropriate use of face coverings, catching coughs and sneezes in a tissue or your elbow;
  • Make the decision to stay home if you are sick or awaiting COVID-19 test results; and
  • Be an example for your children and neighbors in modeling safe, responsible behaviors and compassion for others.
By signing below or sending my child to school, I agree and certify the following:
  • As the parent/guardian, I or another adult caregiver, will conduct a symptom screening of my child each day and follow the appropriate procedures listed above prior to my child entering a Chicago Public School.
  • If my child is experiencing any COVID-19 symptoms or any other COVID-related exposures listed above, I will not send my child to school and will notify the school of their absence.
  • If Chicago Public Schools staff contacts me to gather additional information related to the results of my child’s daily screening, I will cooperate and provide the necessary information as requested.
  • Comply with the collective responsibility procedures outlined above.
  • My student must be symptom free in order to participate in in-person learning or any other CPS sponsored event.



Student Name____________________________________________________________

School:__________________________________________________________________

Grade: ___________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature: ___________________________________ Date: _________________



Parent/Guardian E-mail: ______________________________________________________

covidInformacion
Formulario de CPS para verificar y certificar COVID-19 en estudiantes
En respuesta a la pandemia de COVID-19, y en un esfuerzo por crear un ambiente seguro y saludable para nuestra comunidad escolar, las Escuelas Públicas de Chicago ("CPS") seguirán las directivas del Departamento de Salud Pública de Illinois ("IDPH"), y a la guía de la Junta de Educación ("ISBE") del Estado sobre quién debe estar presente en nuestras escuelas, que requiere que cada estudiante se someta a un examen de salud diario antes de ingresar al edificio de su escuela. De acuerdo con esta guía, los padres / tutores deben realizar un examen de salud diario antes de que su hijo se vaya a la escuela todos los días. Los padres / tutores deben informar de acuerdo con las instrucciones que se describen a continuación, a menos que CPS notifique lo contrario. Este formulario debe completarse y enviarse a la escuela de su hijo antes del 3 de septiembre de 2021 y estará en vigor durante el primer trimestre. Se les pedirá a los padres que completen este formulario nuevamente para cada uno de los trimestres restantes durante el año escolar 21-22.

Procedimientos para la certificación y verificación de la detección diaria de síntomas y otras exposiciones relacionadas al COVID-19

Como padre / tutor, yo o un cuidador adulto de mi hijo, realizaré una evaluación diaria de sus síntomas para determinar si está experimentando actualmente alguno de los siguientes síntomas de COVID-19, que no se pueden atribuir a otra afección de salud:

  • Fiebre (100.4 grados o más) o escalofríos
  • Tos
  • Falta de aire o dificultad para respirar.
  • Escalofríos
  • Fatiga
  • Dolores musculares o en el cuerpo
  • Dolor de cabeza
  • Dolor de garganta
  • Nueva pérdida del gusto o el olfato
  • Congestión o secreción nasal.
  • Náuseas y / o vómitos
  • Diarrea
Reconozco y acepto que a mi hijo no se le permitirá ingresar a una escuela pública de Chicago y notificaré a la escuela que estará ausente ese día, si:
  • La evaluación diaria de síntomas de mi hijo revela que está experimentando algún síntoma de COVID-19 que no se puede atribuir a otra condición de salud.
  • Mi hijo dio positivo por COVID-19 en los últimos 10 días.
  • Mi hijo está esperando los resultados de una prueba COVID-19 (excluyendo el programa de evaluación escolar de CPS).
  • Mi hijo no está completamente vacunado y en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguien diagnosticado con COVID-19. (Fuera del aula, el CDC define "contacto cercano" como "alguien que estuvo a 6 pies de una persona infectada durante un total acumulativo de 15 minutos o más durante un período de 24 horas a partir de 2 días antes del inicio de la enfermedad (o, para pacientes asintomáticos, 2 días antes de la recolección de la muestra de prueba) hasta el momento en que se aísla al paciente”).
  • Mi hijo no está completamente vacunado, en los últimos 10 días viajó a un estado o territorio identificado como NARANJA o ROJO en el Aviso de Viajes de la Ciudad de Chicago, y mi hijo no puede producir una prueba COVID-19 negativa, ni calificar para una excepción como se indica en el Aviso. (El aviso de viaje de Chicago se puede encontrar aquí: https://www.chicago.gov/city/en/sites/covid-19/home/emergency-travel-order.html)
  • Mi hijo no está completamente vacunado y viajó internacionalmente en los últimos 10 días (o 7 días con una prueba COVID-19 negativa al regresar).


Responsabilidad colectiva
A medida que nuestros estudiantes regresan al aprendizaje en persona cinco días a la semana, todos deben hacer su parte para mantener a nuestra comunidad segura. Esto significa que todos los miembros de la familia de CPS, incluidos los estudiantes, los padres / tutores, los maestros y el personal, deben practicar las mismas medidas de seguridad que nuestros estudiantes están usando en persona en la escuela. Por lo tanto, para mantener seguras a nuestras comunidades escolares, usted acepta lo siguiente:
  • Adherir al distanciamiento social, usar cubiertas faciales de tela o máscaras, y practicar una buena higiene de manos en la escuela o en el hogar y en sus grupos sociales y comunidad;
  • Cumplir con los requisitos de cuarentena durante el número apropiado de días dependiendo del lugar de viaje;
  • Observar y enseñar en casa los mismos hábitos saludables de higiene que usamos en la escuela: lavado de manos durante 20 segundos, uso apropiado de cubrirse la cara, atrapar la tos y los estornudos en un pañuelo de papel o en el codo;
  • Tomar la decisión de quedarse en casa si está enfermo o esperando los resultados de la prueba COVID-19; y
  • Ser un ejemplo para sus hijos y vecinos al modelar comportamientos seguros y responsables y compasión por los demás.
Al firmar a continuación, o enviar a mi hijo a la escuela, acepto y certifico lo siguiente:
  • Como padre / tutor, yo u otro cuidador adulto, realizaremos una evaluación de los síntomas de mi hijo todos los días y seguiremos los procedimientos apropiados enumerados anteriormente antes de que mi hijo ingrese a una escuela pública de Chicago.
  • Si mi hijo está experimentando algún síntoma de COVID-19 o cualquier otra exposición relacionada con COVID enumerada anteriormente, no lo enviaré a la escuela y notificaré a la escuela de su ausencia.
  • Si el personal de las Escuelas Públicas de Chicago se comunica conmigo para recopilar información adicional relacionada con los resultados de la evaluación diaria de mi hijo, cooperaré y proporcionaré la información necesaria, según se solicite.
  • Cumpliré con los procedimientos de responsabilidad colectiva descritos anteriormente.
  • Mi estudiante debe estar libre de síntomas para poder participar en el aprendizaje en persona o en cualquier otro evento patrocinado por CPS.



Nombre del estudiante___________________________________________________________

Escuela:_________________________________________________________________

Grado: ___________________________________________________________________

Firma del padre o tutor legal: ___________________________________________________

Fecha: _________________________________________________________________________________



Correo electrónico del padre o tutor legal: ___________________________________________
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